Question:by nitipat
ไม่ทราบว่าอ. start ARV หลังจาก get rid OI. นานกี่เดื่อนครับ และภาวะ immune reconstitution syndrome อ. มองว่ายังไงครับ และมี OI ตัวไหนที่ต้องต้อง start ยาเลยไหมครับ (30 ต.ค. 2546)
Answer: by ขวัญชัย ศุภรัตน์ภิญโญ ม. เชียงใหม่ (30 ต.ค. 2546)
ที่จริงแล้วก็ไม่ได้เป็น absolute contra-indication ในการใช้ ARV ในผู้ป่วยเอดส์ที่เป็น active OI แต่เป็นข้อควรระวังเท่านั้นเองด้วยเหตุผลหลายประการคือ
1. ผู้ป่วยมักจะมีอาการหนักจาก OI ที่เป็นอยู่ซึ่งอาจทำให้มีปัญหาในการรับยา ARV ได้อย่างเต็มที่
2. ยาที่ใช้รักษา active OI มักจะมีขนาดและจำนวนครั้งที่รับยาค่อนข้างมากอยู่แล้ว
3. อาจมีผลข้างเคียงจากยารักษา OI กับ ARV และแยกกันได้ยากว่าเกิดจากยาไหน
4. ยารักษา OI หลายตัวมี drug interaction กับ ARV ซึ่งผู้รักษาจะต้องทบทวนความรู้เรื่องนี้ให้ดี
5. อาจเกิด Immune reconstitution syndrome (IRS) ได้ คืออาการของ OI ที่กำลังดีขึ้นกลับแย่ลงจากภูมิคุ้มกันที่เริ่มกลับคืนมาหลังได้ ARV และในบางรายอาจรุนแรงมากจนต้องใช้ corticosteroids ดังนั้นโดยทั่วไปจึงมีข้อแนะนำว่าควรจะรักษา OI ให้ค่อนข้าง stable ก่อนจึงค่อยเริ่ม ARV โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ป่วยมี CD4 ที่ค่อนข้างสูงอยู่ สำหรับตัวเลขว่าควรจะทิ้งช่วงไปนานเท่าไรนั้นไม่มีการศึกษาชัดเจน แต่ในคนไข้ TB WHO แนะนำว่าควรจะรอประมาณ 8 สัปดาห์ค่อยเริ่มให้ยา ARV อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีระดับ CD4 ต่ำมาก ๆ เช่น ต่ำกว่า 50 ต่อลบ.มม. อาจพิจารณาให้ ARV เร็วขึ้นได้ครับ แต่ต้องคอยระวังผลเสียที่กล่าวข้างต้น
Question:by สิริรัตน์
ในการใช้ combination regimen ในการติดเชื้อ MRSA ระหว่าง fosfomycin กับยาตัวอื่น ๆ ควรจะ combination กับยาตัวไหนดี (23 OCT 03)
Answer: by โดยอาจารย์พรรณทิพย์ ฉายากุล จากรพ. สงขลานครินทร์
ที่รพ.สงขลานครินทร์ เราใช้ fosfomycin ร่วมกับ rifampicin (dose เหมือนการรักษาวัณโรคค่ะ ให้ OD หรือ bid) บ่อยที่สุดค่ะ ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตัวอื่นอยู่ เช่นยากลุ่ม beta-lactam, fluoroquinolone ซึ่งมี activity cover S. aureus (MSSA) อยู่แล้วก็ถือเป็น combination กับ fosfomycin เพราะมี synergistic effect (มี in vitro study พบว่า fosfomycin + cloxacillin, fosfomycin + ceftazidime, fosfomycin + cotrimoxazole, etc ล้วนมี synergistic effect ต่อ MRSA)
Reference: พรรณทิพย์ ฉายากุล. สาระสำคัญเกี่ยวกับ MRSA. ใน ศศิธร ลิขิตนุกูลและคณะ, บก.
Emerging and reemerging infectious diseases 1. สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 2537.
Question:by nantana (27 Jun 03)
จำเป็นต้องทำ skin test ยาในกลุ่ม peniciilins ในผู้ที่ต้องใช้ยากลุ่มนี้ทุกรายหรือไม่?
Answer: by นพ.กำธร มาลาธรรม (3 July 03)
Immune response to beta-lactam antibiotics occurs in only a small percentage of exposed patients and clinical expression of allergic reaction occurs in only a fraction of the patients with an immune response. A randomized, control trial of routine penicillin skin testing in HISTORY-NEGATIVE PATIENTS was shown NOT TO BE COST-EFFECTIVE, and therefore skin testing is recommended only for patients with a prior history of beta-lactam allergy. The history of allergy should be carefully evaluated since many people tend to think they are allergic to penicillin. Nature and severity of the reaction should be obtained, otherwise many people may be unnecessarily denied therapy with penicillin for the rest of their life.
Question: by นพ.ฉัตรชัย (27 Jun 03)
ผู้ป่วยกินยา IRZE ได้ 1 เดือน มีผลข้างเคียงคือตับอักเสบรุนแรงมาก ต้องหยุดยาวัณโรคไว้ก่อน เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะตับอักเสบจนหายแล้วจะเริ่มรักษาวัณโรคอีกครั้งอย่างไร
Answer: by นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ รพ. วิชัยยุทธ (29 Jun 03)
ปัญหายาวัณโรคทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อตับพบบ่อยในคนไทยที่อายุมากกว่า 40 ปีและผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ส่วนใหญ่แล้วมักจะเป็นจากยา rifampicin ผมแนะนำให้หยุดยา isoniazid PZA และ rifampicin ระหว่างที่คนไข้มีอาการตับอักเสบ และให้ยา ethambutol ofloxacin และ streptomycin รอจนกระทั่ง liver enzyme ลงมาปกติ จึง rechallenge เริ่มด้วยยา isoniazid 1 wk. ถ้าไม่มีผลข้างเคียงจึงเพิ่มยา PZA หลังจากนั้นอีก 1 wk. ถ้าไม่มีผลข้างเคียงสรุปว่าผลข้างเคียงเป็นจากยา rifampicin และจะไม่ rechallenge rifampicin สูตรยาผู้ป่วยคนนี้ควรจะได้ IZE และ ofloxacin ประมาณ 1 ปี
Question: by น.พ.อำนาจ สูขรื่น (19 Mar 03)
อยากทราบข้อมูลเกี่ยวกับ airborne precaution room ในแง่
1. ประกอบไปด้วยอะไรบ้าง ต้องมี negative pressure?
2. ค่าใช้จ่ายโดยประมาณในการทำห้อง
3. ทางเลือกอื่น กรณีไม่มี (ในร.พ.ทั่วไป)
4. ที่ใดมีใช้
Answer: by นพ.กำธร มาลาธรรม (19 Mar 03)
1. Ideally ผู้ป่วยวัณโรค chicken pox หรือ Herpes zoster ควรได้รับการแยกแบบ airborne precaution ซึ่งประกอบด้วยห้อง negative pressure with HEPA filtration เพราะอากาศที่ถูกระบายออกจากห้องจะต้องไม่มีเชื้อโรคด้วย จึงจะมีความปลอดภัย ห้องลักษณะนี้ ต้องปิดสนิทพอสมควร จึงมีความจำเป็นต้องติดตั้งเครื่องปรับอากาศด้วย
2. ค่าใช้จ่ายในการก่อสร้าง ประมาณ 150000 บาทต่อ 1 ห้อง ค่าบำรุงรักษา ประมาณปีละ 15000 บาท ปัญหาในการก่อสร้าง ไม่ใช่เพียงเรื่องของงบประมาณเท่านั้น แต่สถาปนิกและวิศวกรที่มีความชำนาญหาได้ยากมากในประเทศไทย
3. ถ้าไม่สามารถสร้างห้องดังกล่าวได้ ทางเลือกคือ อย่าติดตั้งเครื่องปรับอากาศในหอผู้ป่วยรวม ถ้าจะติดตั้ง ต้องเป็นห้องเดี่ยว มีระบบการระบายอากาศออกนอกอาคารเป็นอย่างดี ผู้ป่วยควรอยู่ในห้องที่มีการระบายอากาศดีที่สุด และทิศทางการระบายอากาศ ต้องเป็นการระบายจากผู้ป่วย ออกไปสู่บริเวณอื่น (เช่น ออกนอกตึก)
4. ปัจจุบันที่รพ. รามาธิบดีมีห้องแบบนี้ 2 ห้อง ซึ่งยังไม่เพียงพอต่อการใช้งานเน่องจากมีผู้ป่วยวัณโรคมากขึ้น การรักษาผู้ป่วยวัณโรคอย่างถูกต้อง มีประสิทธิภาพสูงสุด เป็นเรื่องที่มีความสำคัญลำดับต้น ๆ ของวงการสาธารณสุข ที่ผู้เกี่ยวข้องควรจะต้องเร่งดำเนินการ
Question: by สุภารัตน์ (26 Feb 03)
เป็นเภสัชกร กำลังศึกษาข้อมูลเรื่อง trend การใช้ Antibiotics ในจังหวัดเชียงราย อยากทราบข้อมูล trends การดื้อยาของเชื้อในประเทศไทยมาประกอบด้วยคะ ไม่ทราบว่าจะหาข้อมูลได้จากส่วนไหนของ website สมาคมๆ หรือควรศึกษาข้อมูลเพิ่มจากแหล่งใดบ้างถึงจะเหมาะสม
Answer: by นพ.กำธร มาลาธรรม (19 Mar 03)
ข้อมูลเชื้อดื้อยาระดับประเทศ ขอได้ที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ส่วนข้อมูลของโรงพยาบาลใหญ่ ๆ น่าจะติดต่อขอได้โดยตรงจากแต่ละแห่ง โรงพยาบาลใหญ่ที่มีห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา ควรจะมีสถิติเชื้อดื้อยาของตนเองวารสารของสมาคมโรคติดเชื้อจะมีรายงานการศึกษาเรื่องเชื้อดื้อยาเป็นระยะ ถ้าสนใจลองติดต่อเป็นสมาชิกกับสมาคมโรคติดเชื้อได้ครับ
Question: by Songsak (2 March 03)
Pyrimethamine has been drawn from the market recently. Which drugs are alternative choices of pyrimethamine in combination with other drugs to treat toxoplasmosis encephalitis with high cure rate?
Answer: by Dr. Ploenchan Chetchotisakd (19 Mar 03)
The alternative treatment for toxoplasmosis is co-trimoxazole alone with the dose of 10mg/kg/day of trimethoprim. From a study comparing TMP/SMX vs. pyrimethamine/sulfadiazine, TMP/SMX was as effective as standard treatment (84% vs. 86% for clinical response and 73% vs. 69% for radiological response).
Ref: Torre D, et al. Antimicrob Agent Chemother 1998;42:1346-9.
Question: by Toungkeat jeamudompong (11 Feb 03)
What do you think about impact of GPOvir treatment for ARV-naive patients in Thailand?
- estimate all cost (for investigation and treatment)
- How to manage in case of GPOvir failure?
- Is it proper to treat all patients with this regimen?
Answer: by Dr. Thanomsak Anekthananon (17 Mar 03)
GPOvir is currently the cheapest HAART in Thailand. Its efficacy is comparable to other regimens according to my experience and the 2NN study. Most of the patients in my cohort had baseline CD4 of <100/ cu.mm. About half of them had baseline viral load of >750,000 copies/mL and at least 90% had VL <400 copies/mL at 12 weeks. However, at least 20% of the patients had to stop GPOvir because of severe rash, hepatotoxicity related to ARV. Few patients are currently on hold of ARV because of late development of symptomatic lactatemia. You definitely can use GPOvir as a first line HAART but you have to be aware of the side effects and how to handle them. Patients must be antiretroviral naive. Ideally you should obtain both CD4 and HIV RNA prior to initiation of HAART and follow-up these markers no later than every 24 weeks. Liver transaminases monitoring is necessary especially during the first 2 months. The cost of CD4 test is 550 ฿ at Siriraj hospital and HIV RNA assay is 3000 ฿. Many physicians monitor response to treatment by using only CD4 count; in my opinion this is probably OK as long as the patients are doing well, e.g., weight gain, improved anemia, decreased PPE, improved leucopenia and lymphocytopenia and finally have rising of CD4 cell count. If you can store plasma for future HIV RNA assay or resistance test, this is encouraged. Watch for immune reconstitution syndrome, especially TB; treatment with rifampicin and nevirapine at the same time should be avoided. The most important thing is to avoid drug failure that is patient must be well prepared and maintain 100% compliance. Once treatment failure develops, salvage treatment may be possible if there is no multidrug resistance to NRTI or NAMs thus the use of 2 new NRTIs plus PIs is allowable. Please consult expert should treatment failure occur.
Question: by นพ.บุญสูง (23 Dec 02)
ผมอยู่รพ.ชุมชนกำลังทำงานด้านการป้องกันการติดเชื้อในรพ. ไม่ทราบว่าสามารถหาข้อมูลจาก web ใดได้บ้างครับ
Answer: by นพ.กำธร มาลาธรรม (2 January 03)
Website ที่จะหาข้อมูลได้ มีดังนี้
http://www.idthai.org/ สามารถส่งคำถามเข้ามาได้ มีวิทยากรตอบคำถามให้ครับ จะพยายามตอบให้เร็วแต่บางครั้งอาจมีการล่าช้าบ้าง
http://www.handhygiene.org/ เป็น website เกี่ยวกับ hand hygiene
http://www.surgicalinfectionprevention.org/ มีข้อมูลเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อของแผลผ่าตัด คำถามคำตอบ และ link ไปยัง website ที่เกี่ยวข้อง
www.cdc.gov/ncidod/hip และ http://www.cdc.gov/
http://www.shea-online.org/ และ http://www.apic.org/ อาจมีข้อจำกัดบ้างเพราะต้องเป็นสมาชิก แต่อาจมีข้อมูลบางส่วนที่เข้าไปดูได้
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi เป็นฐานข้อมูลวารสารทางการแพทย์ที่ใหญ่มาก (Pubmed)
ไม่ทราบว่าผู้ถามทำงานในโรงพยาบาลขนาดใด มีผู้ป่วยวิกฤติหรือไม่ มีการผ่าตัดมากเพียงใด ถ้ายิ่งมีผู้ป่วยที่ complicate มาก ปัญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาลจะยิ่งมีความสำคัญมาก ควรคำนึงถึงการจัดสรรทรัพยากรคน งบประมาณ เวลา วัสดุครุภัณฑ์ และทรัพยากรอื่น ๆ ให้เหมาะสมกับขนาดของปัญหาของโรงพยาบาลด้วยครับ
|
