Question: by ภญ. กฤติกา อิ่มมาก (13 Sep 02)
Alcohol ฆ่าเชื้อ HIV ได้ในเวลากี่นาที เพื่อทำลายเชื้อก่อนนำไปใช้กับผู้ป่วยรายต่อไป เนื่องจากตอนนี้เครื่องวัดความดันลูกตาในโรงพยาบาลใช้แอลกอฮอล์เช็ดประมาณ 1 นาที แล้วนำไปใช้ต่อกับผู้ป่วยคนต่อไป (เครื่องมีไม่มากค่ะ)
Answer: by นพ.กำธร  มาลาธรรม (18 Dec 02)
50% ethyl alcohol ทำลายเชื้อ HIV ได้ในเวลาน้อยกว่า 10 นาที ที่ 25 องศาเซลเซียส แต่น้ำตาไม่ถือว่าเป็นสิ่งที่จะ transmit HIV
ส่วนการทำลายเชื้อที่เหมาะสมนั้น คำตอบเรื่องนี้ ที่ชัดเจนที่สุด น่าจะเป็นจาก APIC (Association for Profession in Infection Control) guideline for selection and use of disinfectants ใน Am J Infect Control 1996;24:313-342 ดังนี้
Disinfection for tonometers is highly variable. For example, one study revealed that no uniform technique was in use for disinfection of applanation tonometers, with disinfectant contact times varying from less than 15 seconds to 20 minutes. CDC recommended that the instrument be wiped clean and disinfected for 5 to 10 minutes with either 3% hydrogen peroxide, 500 ppm chlorine, 70% ethyl alcohol, or 70% isopropyl alcohol. After disinfection, the device should be thoroughly rinsed in tap water and dried before use. Although these disinfectants and exposure times should kill microorganisms of relevance in ophthalmology, each of these disinfectants has not been tested against all relevant pathogens. A short and simple cleaning procedure is desirable in the clinical setting, swabbing the tonometers tip with a 70% isopropyl alcohol wipe is sometime practiced. This may be an effective means of eliminating HSV-1, HIV-1, and adenovirus. These studies involved only a few replicates and were conducted in a controlled laboratory setting, further studies are needed before this technique can be recommended. In addition, two studies have found that disinfection of pneumotonometer tips between use with a 70% isopropyl alcohol wipe contributed to outbreaks of epidemic keratoconjunctivitis caused by adenovirus type 8. Therefore, it is recommended that the tonometers be immersed in the germicides listed here for at least 5 minutes.

Question: by T. Jeamudompong (19 Sep 02)
What are the proper criteria for choosing local made antibiotic? How can I get these data?
Answer: by นพ.กำธร  มาลาธรรม (18 Dec 02)
It is my feeling that this is a really tough situation when there is a trade war between local and original drug companies. There are a lot of rumor saying that drugs made by local drug companies do not have strict enough quality control and there are variety of problems associated with local drug, and there is no systematic reports of such events. Some are real, some probably not.
What we do in Rama is try to select products from well-known companies; they must have at least GMP approval; their products must be qualified by Thai FDA. However, this does not guarantee that we will always get good drugs. Unfortunately, there is no such a system that can reliably monitor the quality of drug sold in the market, both at the pre- and post-marketing level. Healthcare society should voice or have some movement on the issue in order to help everyone to be comfortable with quality and price of medicine we prescribe for our patients. This is not limited only to antibiotics but should also include every class of medicine in the market as well.

Question: by Tammy Ezekiel (2 Dec 02)
I was in Thailand June/July this year and contracted dengue fever. I have been reading that if I am reinfected, the symptoms are much worse (dengue hemorrhagic fever). Is this true?
Answer: by Wanla Kulwichit (7 Dec 02)
If you are reinfected by a different 'serotype' of dengue virus (there are 4 serotypes total; and we here have all of them), chances are
1) you have no symptoms
2) you have mild illness of fever and malaise, indistinguishable from other viral infections
3) you have 'dengue fever' again
4) you have dengue hemorrhagic fever, which has different degrees (grades) of severity. (tends to be on the mild side for adults) or
5) in rare cases (less than 1-2% of total cases of dengue infection), you can have some other severe forms of the disease, such as severe liver or brain involvement (and there is no way to predict this).
Currently, there is no effective vaccines available. Supportive treatment is still the key.

Question: by jermaine (26 Nov 2002)
can you get melioidosis again if you already got it?
Answer: by Visanu Thamlikitkul (27 Nov 02)
Yes. It could be either re-infection (getting new bacteria from soil) or relapse (silent foci from prior infection get reactivated).

Question: by น.พ.วิสันต์ สิรินทรโสภณ ร.พ.หาดใหญ่ (17 Oct 2002)
case เป็นคนแก่มี multiple amebic liver abscess on TPN อยู่เนื่องจากไม่สามารถรับ enteral feeding ได้ ต่อมามีไข้ ผล Hemoculture ขึ้น yeast 3/3 ขวด ไม่พบ source of infection ที่อื่น ได้ off subclavian line ไปแล้ว ก็ยังมีไข้ต่ำ ๆ อยู่ ทางห้อง Lab ไม่ได้ identify เชื้อให้ ในกรณีเช่นนี้จำเป็นต้องให้ antifungal therapy หรือไม่ ถ้าจำเป็น ควรใช้ ampho B I.V. ดี หรือให้ Azole group oral ได้หรือไม่ และนานแค่ไหนครับ
Answer: by นพ.กำธร  มาลาธรรม (20 Oct 2002)
ต้องให้ยาต้านเชื้อราแน่นอนครับ และควรติดตามผู้ป่วยใกล้ชิดหลังการให้ยาต้านเชื้อรา 48 ชั่วโมงถ้ายังมีไข้ ให้เพาะเชื้อจากเลือดอีกครั้ง  หลังจากนั้น 48 ชั่วโมง ควรได้ผลกลับมา ถ้ายังพบเชื้ออยู่ ต้อง investigate ว่ามี endocarditis หรือไม่เนื่องจากเริ่มรักษาช้า อาจมี disseminated infection ระยะเวลาที่รักษา อาจนานตั้งแต่ 2 - 6 สัปดาห์ ขึ้นกับว่ามี endocarditis หรือ evidence อื่นของ disseminated infection หรือไม่ ยาที่ใช้ Fluconazole ให้ผลใกล้เคียงกับ amphotericin B ใน non-neutropenic host (John H. Rex New England Journal of Medicine) ขนาดยาที่ใช้ 400 - 800 mg/วัน ปรับตาม renal function และขึ้นกับว่าเป็น species ใด ถ้าเป็น C. albicans ให้ 400 mg/วันก็พอครับ

Question: by สุนทร บุญปรุง (23 Sep 2002)
อยากทราบวิธีการและแนวทางการทำลายเชื้อในห้อง OR, LR, ICU และห้อง พักผู้ป่วยหลังภาวะน้ำท่วมในห้องมีความชื้นสูงและมีเชื้อราตามผังห้องและ เพดานเนื่องจากมีน้ำท่วมขังห้องดังกล่าวประมาณ 2 สัปดาห์
Answer: by ศ.พญ. ศมนีย์ ศุขรุ่งเรือง (24 Sep 2002)
1.จำเป็นต้องงดใช้ห้องชั่วคราวเพื่อให้แห้งสนิทโดยเฉพาะอย่างยิ่ง OR
2. อบด้วย hot formalin วันเว้นวัน 3 ครั้ง
3.จ้างช่างทาสีขัดพื้นห้อง ฝาผนังและหลังคา และทาสีที่กันราได้ เช่น ICI ใหม่ทั้งห้อง

Question: by สุกัญญา โชคงาม (7 Aug 2002)
การเฝ้าระวังโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง โดยการทำ Rectal Swab culture ในกลุ่มผู้ประกอบอาหารและสุ่มประชากรมีความจำเป็นหรือไม่ อย่างไร?
Answer: by นพ.กำธร  มาลาธรรม (15 Aug 2002)
1. Carriers ของ diarrheal pathogens ไม่ได้ excrete เชื้อออกมาในอุจจาระตลอดเวลา การเพาะเชื้อจากอุจจาระไม่พบเชื้อ จึงไม่ได้หมายความว่าผู้นั้นไม่ได้เป็น carriers ในกรณีของ salmonella ความไวของการเพาะเชื้อจากอุจจาระ ประมาณ 47% ถ้าต้องการตรวจให้พบเชื้อได้ถึงร้อยละ 95 ของคนที่ ทราบแน่นอนว่าเป็นพาหะของโรค จะต้องเพาะเชื้อติดต่อกัน 7 วัน (Slutsker L, Villarino ME, Jarvis WR, Goulding J. 1998 Foodborne disease prevention in healthcare facilities in Bennett JV, Brachman PS. Eds. Hospital Infection 4th edition) การตรวจไม่พบเชื้ออาจทำให้เกิด false sense of security
2. แม้มีการทำ surveillance culture เป็น routine ก็ยังมีการระบาดเกิดขึ้นได้ (Khuri-Bulos NA, Abu Khalaf M, Shehabi A, Shami K. Foodhandler-associated Salmonella outbreak in a university hospital despite routine surveillance cultures of kitchen employees. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:311-4.)
คำอธิบายข้างต้น ใช้สำหรับในโรงพยาบาล (ไม่แนะนำให้ทำ RSC จนท โภชนาการ) ถ้าจนท.คนไหนมีอาการอุจจาระร่วง ให้หยุดงานจนกว่าจะหาย
สิ่งที่ต้องปฏิบัติอย่างเคร่งครัด
1. ผู้ประกอบอาการที่มีแผลที่มือ ให้หยุดการประกอบอาหาร (อาจมี staphylococcal infection ที่เป็นสาเหตุของ food poisoning)
2. ผู้ประกอบอาหาร ต้องล้างมือให้สะอาดทุกครั้งก่อนการประกอบอาหาร และหลังเสร็จกิจธุระในห้องน้ำ
3. การเก็บอาหาร ต้องให้ถูกสุขลักษณะ พ้นจากพาหะของโรค (แมลงต่าง ๆ เป็นต้น) และไม่เก็บไว้ที่อุณหภูมิห้องนานเกินควร (กรมอนามัยมีคำแนะนำที่ดีสำหรับผู้ประกอบการร้านอาหารอยู่แล้ว ควรถือปฏิบัติตามนั้น)
4. แยกอุปกรณ์ประกอบอาหาร เช่น ไม่ใช้เขียง/มีด ที่ใช้เตรียมอาหารสำหรับปรุง ร่วมกับเขียงที่หั่นอาหารสำหรับรับประทาน
5. ผู้บริโภค ควรล้างมือให้สะอาด ก่อนรับประทานอาหารทุกครั้ง
6. อาหารที่ซื้อมา ควรผ่านความร้อนอย่างเพียงพออีกครั้งก่อนนำมารับประทาน
7. ในกรณีที่เริ่มมีผู้ป่วยมากขึ้น จะต้องรีบดำเนินการสืบหาต้นตอเพื่อกำจัดแหล่งโรค พร้อมทั้งให้ความรู้กับกลุ่มเป้าหมายอย่างกว้างขวาง

Question: by สุชาติ สมบูรณ์ยศเดช (22 Mar 2002)
ขณะนี้ Benzathine Penicillin ขาดตลาด ถ้ามี case syphilis อยากเรียนถามว่า จะ recommend ให้ใช้ยาตัวใด
Answer: by Ploenchan Chetchotisakd (22 Mar 2002)
Alternative treatment for primary, secondary or early latent (<1 year) syphilis are: Doxycycline 100mg bid for 14 days or Tetra 500mg qid for 14 days or ceftriaxone 125mg IM for 10 days or 1000mg IM for 4 days
Alternative treatment for late latent (>1 year) syphilis are Doxycycline 100mg bid for 28 days or Tetra 500mg qid for 28 days
Alternative treatment for neurosyphilis is Procain penicillin G 2.4 mu od IM +probenecid 500mg qid for 10 days Ceftriaxone 2g IV or Im for 14 days with 23% failure rate

Question: by น.พ. สมยศ (8 Feb 2002)
ผมได้รับการปรึกษาจากทันตแพทย์ว่ามีผู้ป่วย mitral valve stenosis จะผ่าตัดหัวใจ แพทย์ให้มาทำฟันให้เรียบร้อยทั้งปาก ซึ่งต้องนัดมาทำทุกสัปดาห์ และต้องให้ amoxycillin ก่อนทำฟันทุกครั้ง มีคำถามว่า
1. การให้ amoxycillin หลายครั้ง single dose/wk จะเกิด drug resistance หรือไม่
2. จะทราบได้อย่างไรว่าผู้ป่วยจะเกิด drugs resistance โดยที่ไม่รอให้เกิด endocarditis ก่อน
3. การดื้นยา amoxycillin ในการใช้ prophylaxis มีปัจฉัยจากอะไรบ้างเช่น ระยะเวลา, ขนาดที่ให้
Answer: by นพ.กำธร  มาลาธรรม (12 Feb 2002)
I don't think giving amoxycillin weekly would create resistant organisms unless the patient has already had it.

Question: by น.พ. ปิติ (10 Jan 2002)
มี รพ.แห่งหนึ่งฉีด rabies vaccine (Verorab) และ tetanus toxoid โดยผสมในเข็มเดียวกัน ขอถามว่าฤทธิ์ของ vaccine ทั้ง 2 ชนิดจะเป็นอย่างไรหลังผสมกันแล้ว
Answer: by น.พ. เมธี (18 Jan 2002)
จากการศึกษาของ ศ.นพ. ประพันธ์ ภานุภาค จากคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โดยได้ทำการผสม tetanus toxoid (T.T.) ชนิดที่มี aluminium hydroxide adjuvant (ซึ่งเป็นชนิดที่ใช้ทั่วไป) เข้ากับ Purified Vero Cell Rabies Vacine (PVRV) โดยใช้ สูตร IM 2-1-1 (Day 0 ฉีด 2 เข็ม, Day 7 ฉีด 1 เข็ม และ Day 21 ฉีด 1 เข็ม) โดยผสม T.T. ใน Day 0 หนึ่งในสองเข็ม และใน Day 21 อีก 1 เข็ม พบว่าการผสม T.T. ดังกล่าวทำให้ระดับภูมิคุ้มกันของ rabies (Neutralizing rabies antibodies) สูงขึ้นกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ผสมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ที่ Day 14 (9.33&13.07 IU/ml), Day 21 (11.74&20.01 IU/ml), Day 28 (18.75&26.60 IU/ml) และ Day 90 (4.36&9.22 IU/ml) ซึ่งการเพิ่ม immunogenicity ด้วยการละลาย PVRV (ซึ่งเป็นผง) ใน T.T. (ซึ่งเป็นน้ำ) นี้ พบว่าเกิดจากผลของ aluminium hydroxide adjuvant การใช้ aluminium hydroxide free T.T. ผสมใน PVRV จะไม่เกิดผลดังกล่าว และการผสมดังกล่าวไม่ทำให้มีผลข้างเคียงเพิ่มมากขึ้นแต่อย่างใด และ immunogenicity ของ T.T. เองก็ ไม่ถูกกระทบกระเทือน
Reference:
1.Phanuphak P, Khaoplod P, Sriwanthana B, Phanpanich T, Wongurai S, Roumiantzeff M. Immunoenhancement with combined rabiesand aluminium-adjuvanted tetanus vaccines.Vaccine 1989 June;7(3):249-52.
2.ประพันธ์ ภานุภาค. ก้าวใหม่ของการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า:ใน คลินิก 2532 ก.ย.;5 :633-42.

Question: by น.พ. ปิติ (27 Dec 2001)
1.อยากทราบกลไกการดื้อยาของเชื้อ Acinetobacter sp. และทำไม beta-lactamase inhibitor เฉพาะ sulbactam เท่านั้นที่ฆ่าเชื้อได้ดี
2. ทำไม DRSPTWG จึงต้องใช้เกณฑ์ MIC ในการจำแนกเชื้อดื้อยาของ pneumococcal pneumonia ที่แตกต่างไปจากของ NCCLS และในกรณีที่เป็น intermediate resistant pneumococcal pneumonia ตาม DRSPTWG สามารถใช้ PGs ได้หรือไม่ ถ้าได้ต้องเพิ่มขนาดยาสูงกว่าปกติหรือไม่
Answer: by นพ.กำธร  มาลาธรรม (2 Jan 2002)
1. กลไกสำคัญของการดื้อยาของเชื้อ Acinetobacter spp. ได้แก่ การสร้าง beta-lactamase enzymes ซึ่งมีมากมายหลายชนิด และเอ็นซัยม์เหล่านี้ มีขอบเขตการออกฤทธิ์ย่อยสลายยาในกลุ่ม beta-lactam แตกต่างกันไป บางชนิดมีคุณสมบัติของ extended-spectrum beta-lactamases บางชนิดสามารถย่อยแม้กระทั่งยากลุ่ม carbapenems เอ็นซัยม์เหล่านี้ อาจ encoded โดย genes ที่อยู่บน plasmid หรือ chromosome ก็ได้ นอกจากนี้ เชื้อยังสามารถเปลี่ยนแปลง outer membrane protein ทำให้ยาปฏิชีวนะชนิดต่าง ๆ ซึมเข้าสู่เซลล์ของแบคทีเรียได้น้อยลง (Bergogne-Berezine, E. & Towner KJ Clin Microbiol Rev 1996;9:148-165)
สำหรับการดื้อยากลุ่ม aminoglycosides และ fluoroquinones นั้น เกิดจากการที่เชื้อสร้าง aminoglycoside-modifying enzymes และมี mutation ของ DNA gyrase ตามลำดับ
มีรายงานการทดสอบ beta-lactamase inhibitor ในหลอดทดลอง พบว่าทั้ง clavulanic acid, sulbactam, และ tazobactam มี intrinsic activity ต่อ Acinetobacter ด้วย ทั้งที่โดยทั่วไป สารเหล่านี้มี antibacterial activity น้อยมากจนถือได้ว่าไม่มีเลย ในบรรดา beta-lactamase ทั้ง 3 ชนิด sulbactam เป็นสารที่มีฤทธิ์ดีที่สุดต่อเชื้อนี้ (Suh Betal Diagn Microbiol Infect Dis 1995;21:111-114) MIC ของ sulbactam ต่อ Acinetobacter อยู่ระหว่าง 0.5-16 ไมโครกรัม/มล. และมีรายงานการใช้ ampicillin/sulbactam รักษา meningitis จาก เชื้อ Acinetobacter ที่ดื้อยาหลายชนิดได้ผลดี (Jimenez-Mejias ME Clin Infect Dis 1997;24:932-935) อย่างไรก็ตาม ไม่ปรากฏว่ามีการศึกษาในรายละเอียดกลไกการออกฤทธิ์ว่าเหตุใด sulbactam จึงมี antibacterial activity ต่อเชื้อนี้ เนื่องจาก beta-lactamase inhibitor มีโครงสร้างคล้าย beta-lactam จึงคาดว่า sulbbactam อาจมี affinity ต่อ penicillin-binding protein ของเชื้อนี้ในระดับที่มีผลต่อการสร้าง cell wall ของเชื้อได้
2. NCCLS กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัย penicillin-resistant S. pneumoniae โดยอิงผลการรักษาการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองโดยเชื้อนี้เป็นสำคัญ โดยทั่วไปการรักษา meningitis ให้ได้ผลดี ระดับยาใน CSF จะต้องสูงกว่า MIC ไม่น้อยกว่า 10 เท่า ระดับยาที่เพียงพอในการรักษาการติดเชื้อ S. pneumoniae นอกระบบประสาท จึงไม่เพียงพอในการรักษา pneumococcal meningitis ส่วน DRSPTWG นั้นกำหนดเกณฑ์การตัดสินไว้สำหรับการรักษาการติดเชื้อ S. pneumoniae นอกระบบประสาท (เช่น pneumonia และ otitis media) ดังนั้น ในการพิจารณาเลือกชนิดและขนาดของยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาการติดเชื้อ S. pneumoniae จึงต้องคำนึงถึงตำแหน่งของการติดเชื้อควบคู่กันไปด้วยเสมอ
พึงระลึกว่า การทดสอบความไวของเชื้อต่อยา โดยวิธี Disc diffusion นั้นให้ผลไม่แน่นอนในกรณีของ S. pneumoniae ควรทำการทดสอบยืนยันด้วยการหาค่า MIC เสมอ