Question: by นพ.อุดม (9 Oct 2001)
1. community-acquired pneumonia ที่เกิดจากเชื้อ Acinetobacter baumannii มันเกิดขึ้นได้อย่างไรครับ (คุ้นแต่ nosocomial esp. in ICU)
2. ผมพบรายหนึ่ง ชายอายุ 51 ปี อาชีพพนักงานเก็บขยะของกทม. อยู่แถวหนองแขม เขาเล่าว่าน้ำที่ขังในถังขยะหกรดตัวเขาในขยะที่ยกเทใส่รถ (ภรรยาว่ากลิ่นเหม็นมาก อาบน้ำรอบเดียวแล้วยังไม่หายเหม็น) แต่ไม่ได้สูดหรือกลืน หรือสำลักเข้าไป จากนั้นไม่ถึง 24 ชม. เริ่มมีไข้สูง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อทั่วไปมาก ต้องหยุดงาน จากนั้นอีก 24 ชม.เริ่มมี severe chest pain ที่หน้าอกซ้าย เจ็บปวดมากขนาดนั่งรถมารพ. กระเทือนเจ็บมาตลอดทาง พร้อม ๆ กับ hemoptysis เป็น blood-tinged yellowish sputum
แรกรับ BP100/60 CXR=lobar infiltrate at LLL แพทย์เวรไม่ได้ตรวจ sputum Gram stain Rx AMPICILLIN IV
24ชม. แรกก็ shock เลย, respiratory failure, intubate เปลี่ยนยาเป็น CEFOTAXIME+NETILMICIN แพทย์อีกคนมาเปลี่ยนเป็น MAXIPIME+NETILMICIN เนื่องจาก CXR น่าเกลียดมาก คือ the whole left lung กลายเป็น dense opacity แทบไม่เห็น air bronchogram แต่ U/S เป็น consolidation มีน้ำฉาบอยู่น้อยมาก
ที่ 48 ชม. คุม shock ได้ และคุมการหายใจได้ ปรากฏว่า ผล culture จาก expectorated sputum (ก่อน intubate) และ blood culture 2 ขวด ตรงกัน เป็น Acinetobacter baumannii ซึ่ง S ต่อ NETIL และ I ต่อ CEFIPIME จึงเปลี่ยนเป็น IMIPENEM แล้ว ร่วมกับสวดมนต์อยู่
ภรรยายืนยันว่าผู้ป่วยแข้งแรงดีมาตลอด ไม่ดื่มสุรา แต่สูบบุหรี่วันละ 1 ซองกว่าแค่นั้นเอง ไม่เคยมี chest symptoms เลย และ anti-HIV non-reactive ครับ
Answer: by นพ.กำธร  มาลาธรรม (11 Oct 2001)
น่าสนใจมากครับ Community acquired Acinetobacter pneumonia เป็นภาวะที่พบได้น้อย  ปัจจัยเสี่ยงได้แก่  การสูบบุหรี่  COPD DM และ alcoholic  มีรายงานเป็น series ใหญ่จาก Australia  ตีพิมพ์ใน Clinical Infectious Diseases 1992
เชื้อจากชุมชน  มักไม่ดื้อยามาก  น่าจะไวต่อ co-trimoxazole อย่างไรก็ตาม  เราอาจพบ fluoroquinolone resistant Gm -ve (ไม่จำกัดแต่เฉพาะ Acinetobacter) จากชุมชนได้มากขึ้นเพราะมีการใช้ยานี้อย่างกว้างขวาง  แต่การดื้อ 3rd cephalosporins ไม่น่าจะเกิดขึ้นได้บ่อย
ในกรณีนี้ควรสืบค้นดูว่าผู้ป่วยมีความเกี่ยวข้องใดกับโรงพยาบาลหรือไม่ เช่นมีญาติป่วยในรพ.  อีกประเด็นหนึ่งคือ  รถขยะนั้น  บรรทุกขยะมาจากโรงพยาบาลหรือไม่

Question: by Anucha Apisarnthanarak, M.D. (2 Oct 2001)
1) Why the endemic area of Melioidosis is in Northeastern not Southern?
2) What is the association between Melioidosis and HIV infection?
3) What is the role of Melioidosis as a biological weapon?
4) How often do you see Pseudomonas malei (glander) in Thailand?
5) Do we now use Cefoperazone-Sulbactam plus Cotrimoxazole as an alternative for Ceftazidime plus Cotrimoxazole in Thailand?
6) Any suggestion on other review articles?
Answer: by Amorn Leelarasamee, M.D. (3 Oct 2001)
1) I think two factors favor the higher rate of the isolation in the northeast; one is the behavior risk of the patients which is mostly farmer and your guess is correct. The other is the higher prevalence of soil-living pathogenic Burkholderia pseudomallei. Recent study and publication confirms the latter to be true.
2) I have seen no systematic study that addresses this question. It is the opinions of few ID specialists in the northeast, north and Bangkok. There seems to bear no relationship between melioidosis and HIV infection. So depletion in CD4 lymphocyte does not enhance infection or clinical manifestation.
3) I do not think Burkholderia pseudomallei is an appropriate candidate for biological weapon. The number of the micro-organism inhaled is not that much compared to spores of Bacillus anthracis. Those who inhale may develop pneumonia but can be treated quite easily. Once the disease is established in an area it does not spread rapidly from person to person. Plaque is a good candidate for rapid transmission among people.
4) I have not seen a documented case of glander personally though in my memory there is a few case report in Thailand.
5) I believe you can use the former combination drug with similar result of efficacy though the latter is now recognized as a standard combination. The evidence to support my belief is not strong at the moment.
6) A lot of papers on melioidosis have been published since my review paper. Most of them confirm what we have seen before or add more weight of our statement. However, there are quite good studies that answered many interesting research questions. You can search through PubMed or Medscape or Medline and choose the one you love to read.

Question: by นพ. อุดม (25 Aug 2001)
1. ในการติดตามผลการรักษาด้วย HAART นั้น จำเป็นต้องตรวจ CD4 count และ viral load ควบคู่กัน ไม่ทราบว่าสองค่านี้ส่วนใหญ่ไปด้วยกันหรือไม่ ควรหรือไม่ที่จะดูแค่ CD4 count อย่างเดียวเพราะราคาถูกกว่า เพราะอะไร?
2. lab ใดที่บริการตรวจ viral load ในราคาถูกที่สุด
Answer: by นพ.สมนึก สังฆานุภาพ, รพ. รามาธิบดี (28 Aug 2001)
1. การส่งตรวจ CD4 และ viral load มีความจำเป็นมาก โดยเฉพาะก่อนการรักษาด้วย ARV และหลังการรักษา 8-12 สัปดาห์ เพื่อเป็นการประเมินว่าสูตรยาที่ได้ (และลงทุนซื้อมาในราคาค่อนข้างสูงนั้น) ได้ผลในการรักษาหรือไม่ อย่าเสียดายค่าตรวจโดยลืมไปว่าการกินยาโดยไม่ได้ผลเต็มที่ (ไม่ถึงระดับ undetectable) เป็นการเสียเงิน (ขาดทุน) มากกว่า นอกจากนี้ การให้ผู้ป่วยเห็นผลของ viral load จะเป็นแรงบันดาลใจที่สำคัญให้ผู้ป่วยกินยาต่อไปอย่างสม่ำเสมอ ส่วนใหญ่แล้วผล viral load มักไปด้วยกันกับ CD4 ยกเว้นสูตรยาที่มี hydroxyurea อยู่ (ซึ่งปัจจุบันทราบกันดีว่าไม่ควรใช้ โทษมากกว่าประโยชน์) และการที่ค่า CD4 ถูกรบกวนโดยปริมาณ total lymphocyte (จากการตรวจ CBC) จึงควรดูที่ % CD4 ด้วยทุกครั้ง แต่ในความไปด้วยกันนี้  ระดับ CD4 จะเปลี่ยนแปลงช้ากว่ามาก โดยเฉพาะในรายที่เริ่มกินยาที่ระดับ CD4 ต่ำ ๆ เช่น น้อยกว่า 100 ระดับ CD4 จะขึ้นช้า การดู viral load จะ detect การ rebound ของ virus ได้เร็วและแม่นยำกว่า ต้องไม่ลืมว่าการให้ผู้ป่วยกินสูตรยาที่มีการดื้อบางส่วน (บางตัวหรือทุกตัว) ต่อไปอีก จะทำให้ดื้อยามากขึ้น และเกิดปัญหา MNR (multinucleoside resistance) ได้ การตรวจ viral load ในครั้งต่อ ๆ มาอาจพอยืดหยุ่นได้ตามความจำเป็นและ compliance ของผู้ป่วย บางรายที่มีปัญหามาก ๆ ในเรื่องค่าตรวจ จะต้องพยายามเน้นเรื่อง compliance และอาจตรวจเพียงปีละ 2-3 ครั้ง แต่เหมือนเดิม คือต้องไม่ลืมว่าการไม่รู้ว่ายาที่กำลังดื้ออยู่จะทำให้ผู้ป่วยเสียเงินมากขึ้น  ยาที่จะใช้ใน salvage regimen จะแพงกว่ามาก (เพราะเป็น original หมด)  มีผลข้างเคียงมากกว่า และประสบความสำเร็จน้อยกว่า ทำให้ดีที่สุดตั้งแต่สูตรแรกครับ
2. ผมจำตัวเลขค่า viral load ของที่อื่นไม่ค่อยได้ แต่เข้าใจว่าที่รามาธิบดีตอนนี้ค่อนข้างถูก (เมื่อเทียบกับหลายที่ ผมไม่ได้ค่าโฆษณา) ประมาณ 2700 บาท  ถ้าส่งจากเอกชน จะแพงกว่านี้นิดหน่อย ติดต่อได้ที่แผนกไวรัสวิทยา 02-2011367-8

Question: by นพ. พิชัย (1 AUG 2001)
1. อยากทราบวิธีทำลายเชื้อและทำให้ปราศจากเชื้อของ canula set และ nebulizer set ที่ ร.พ.ไม่มีเครื่องอบแก็ส จึงใช้วิธีแช่ใน cidex แล้วล้างด้วยน้ำสะอาดและทำให้แห้งด้วย hot air oven แต่มีปัญหาเรื่องกลิ่น ไม่ทราบว่าจะใช้วิธีไหนดีขอคำแนะนำด้วยครับ
2. อยากทราบ คุณสมบัติ ประโยชน์ ข้อจำกัด และข้อบ่งชี้ของการใช้ UV lightทางด้าน IC ครับ
Answer: by นพ. กำธร มาลาธรรม, รพ. รามาธิบดี (15 AUG 2001)
1. เรื่องของ respiratory equipment ที่ถามมา จัดเป็น semicritical items ที่ต้องผ่าน high level disinfectant ซึ่งที่ทำอยู่ใช้ได้แล้วครับ ส่วนเรื่องกลิ่น ผมได้สอบถามอาจารย์ทางวิสัญญีที่ดูแลเรื่องนี้อยู่ ได้รับคำอธิบายว่า เป็นเพราะล้าง Cidex ออกไม่หมด ควรจะแยกอุปกรณ์ทุกชิ้นส่วนออก รวมทั้งขอบยางทุกชิ้น ให้แยกออกจากกันก่อนล้างทำความสะอาดขั้นต้น (decontamination) แล้วทำการ disinfection ต่อด้วยการล้างน้ำยาออกให้หมด อบหรือเป่าให้แห้ง  แล้วจึงประกอบเข้าด้วยกัน ทุกขั้นตอนหลัง disinfect อย่างน้อยต้องสะอาด แต่ในการล้าง antiseptic ออก ไม่มีข้อสรุปแน่นอนว่าต้องใช้น้ำ sterile
2. UV light อาจมีประโยชน์ในการกำจัด TB ได้บ้าง แต่ความชื้นสัมพัทธ์ในอากาศไม่ควรมากกว่า 70% นอกจากนี้ ถ้ามีฝุ่นมากประสิทธิภาพจะลดลง  US CDC แนะนำให้ใช้เป็นเพียงแค่มาตรการเสริมเท่านั้น อันตรายจาก UV ที่อาจเกิดขึ้นคือทำให้เป็น cataract ดังนั้นการติดตั้งจะต้องให้ทิศทางของแสงส่องขึ้นสู่เพดาน ไม่ใช่ส่องมาด้านล่างโดยตรง และจะต้องมีการตรวจสอบความเข้มของแสงให้ได้มาตรฐาน ทำความสะอาดหลอด UV อยู่เสมอ
นอกจากเรื่องของ TB แล้ว บางแห่งยังใช้อบห้องผ่าตัด หรือห้องผู้ป่วยด้วย ซึ่งความจริงแล้วไม่มีความจำเป็น การอบห้องผ่าตัดด้วย UV light ไม่ช่วยลดอุบัติการณ์การติดเชื้อของแผลผ่าตัดครับ การทำความสะอาดตามปกติด้วยน้ำยาทำความสะอาดพื้น ตามด้วยการเช็ดพื้นผิวด้วย antiseptic เช่น 70% alcohol ก็เพียงพอครับ โดยสรุปที่ใช้ของ UV light ในทางการแพทย์ในปัจจุบันมีน้อยครับ

Question: by ภญ.เสาวนีย์ วงศ์ฤกษ์ดี (12 July 2001)
อยากทราบว่า cleansing forcep solution ที่ใช้กันโดยทั่วไป มีสูตรอย่างไร และมีความเหมาะสมหรือไม่ที่จะใช้
Answer: by Kumthorn Malathum, MD (30 July 2001)
At Rama, we use solution composed of 9% Formalin, 0.9% Phenol, and 4.5% Borax. It will be changed daily. However, none of antiseptic is recommended in Western world for this purpose. The drawback is that the solution is in an open container, which is not guaranteed of sterility over time. Although we have time limit (1 day) but we don't really know whether it is safe since that is the only one dimension of contamination. We need to consider the degree of contamination too. Therefore, it is really hard to evaluate the safety of the solution. Be aware that Gram-negative organism can sometime survive in antiseptic. Submerging a forcep in such solution is really economic issue since we do not have enough forceps for single use.
There has been a recommendation recently that a dry forcep can be used instead of submerging it in antiseptic solution. However, the recommendation was not clear and some people use a dry forcep left in an open container, which is not safe for patients either. This practice should be discouraged. If a dry forcep is to be used, it should be sterile and wrapped readily for single use. If it is used to pick materials that will not contact patient's mucous membrane or entering sterile tissue, it may be OK to use for that purpose.
Therefore, I would recommend using a dry forceps, single use, if feasible.

Question: by Dr. Auttapan (18 July 2001)
An HIV-infected patient came with prolonged fever, abdominal pain, and productive cough 4 months ago. PE: Abd=Splenomegaly and generalized tenderness with rebound tenderness. CXR= Infiltration RLL, Sputum AFB 3+. Provisional Dx = Disseminated TB. Treatment: IRZE. 2 wk after treatment, fever, cough, and abdominal pain were improved.
4 months after treatment (2IRZE/2IR), he had cough, epigastric pain with palpable absominal mass. CT abdomen: multiple pancreatic, liver, renal abscesses. Explore lap and drainage of pancreatic abscess: AFB+ pus, sputum AFB 4+.
1. Are there any techniques to distinguish between TB or MAC which faster than waiting for result of culture? Because it must take too much time.
2. How should I do at this time; Px as MDR-TB + MAC,Px MDR-TB only or Px as MAC only?
Answer 1: by พญ. บุญมี สถาปัตยวงศ์ รพ. รามาธิบดี (20 July 2001)
I personally think it is more likely to be MDR tbc, since thing started to get worse after you reduce to IR. It is much safer to consider it as M. tbc resistant to IR. You should send culture and sensitivity immediately. There are places that can culture quickly at most university hospital including Central Chest Hospital . While waiting for that result , you should start drug combinations. I must say I'm not considering myself as an expert in this field to recommend which drugs but you should at least add 2 new drugs . You may have to ask Dr. Charoen at Central Chest Hospital for the help both in terms of culture and the availability of the second line drug. Dr. Manoon Leechawengwongs is another person who has quite an experience with MDR tbc. He works at Vichaiyuth Hospital. He should receive this question too. You can contact him at the hospital , phone no. 02-2713452. He also can give you advice about rapid sensitivity testing. In the mean time, since the sputum is AFB 4+, you should follow the recommendation of strict respiratory isolation.
Answer 2: by นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ รพ. วิชัยยุทธ (22 July 2001)
Your case is an example of how difficult it is to manage the patient without the knowledge of drug susceptibility and species identification. The Infectious Disease Association of Thailand has supported our scientists to search for a cheap, reliable, and rapid method and finally we found one. Although it is not a perfect test, it is cheap, costs less than 100 Baht, and physician could get the result of susceptibility to INH and rifampicin within 30 days. The disadvantage of the direct susceptibility testing on solid agar media is that the specimen must be AFB smear positive and it can not tell the species. That is not the problem because we are still working on another inexpensive method, i.e., a para-nitro-benzoic (PNB) or by PCR method.
I have taken the initiative to set up the Drug -Resistant Tuberculosis Research Fund in Siriraj Foundation. This fund is now under the royal patronage to Her Royal Highness Princess Galyani Vadhana. The goal of this project is to perform drug susceptibility testing by direct susceptibility method free of charge for all TB smear positive patients from public and govermental hospitals. Good TB labaratory is the heart of TB control in Thailand.
Regarding your questions. The most rapid testing to differentiate TB and NTM is the nucleic acid amplification (PCR), it can be done on the positive AFB smear specimen. The result will be obtained in a week. For your information, mycobacteriology lab at Siriraj Hospital has opened the Fast- Track program to use the most up-to-date technology method to give the result within 1 month at a charge of 2000 baht.
I would treat your patient as if he has MDR-TB and MAC, pending the result of susceptibility testing, by giving ofloxacin, kanamycin, ethambutol, PZA, and azithromycin. If you can get hold of ethionamide, I will also use it. Over treatment is better than under treatment.

Question: by น.พ. มนชัย ตีรอรุณศิริ (5 June 2001)
1. set IV ที่ให้ยา antibiotic และ IV fluid ควรเปลี่ยน set เมื่อครบกี่วันถึงจะไม่มีผลแทรกซ้อนเรื่องบการติดเชื้อ
2. กระปุกที่ใช้ใส่ transfer forcep ควรใส่น้ำยาฆ่าเชื้อชนิดใด
3. ห้องผู้ป่วยที่เป็นวัณโรค ควรทำความสะอาดห้องหลังจากผู้ป่วยกลับบ้านอย่างไร
4. 0.9 N Saline ที่ใช้ dilute ยาฉีด หรือเปิดทิ้งไว้ ควรเก็บไว้นานกี่วัน
Answer: by พญ. เพลินจันทร์ เชษฐ์โชติศักดิ์
1. Set IV fluid ทั้งที่ให้สารนำ และ abtibiotic ควรเปลี่ยนทุก 48 ชม.
2. กระปุกใส่ transfer forcept ที่รพ.ศรีนครินทร์ ใช้นำยา 70% alcohol ผสม 0.5 % sodium nitrite เพื่อป้องกันไม่ให้เป็นสนิม
3. ห้องผู้ป่วยวัณโรค ไม่จำเป็นต้องทำความสะอาดเป็นพิเศษ หลังผู้ป่วยกลับบ้าน
4. 0.9 NSS ควรใช้ภายใน 24 ชม.

Question: by Dr. Samart (14 May 2001)
I work at Burirum province, the endemic area of leptospirosis.In my practice,the most common problem that I deal is acute febrile illness, the patient come to doctor with history of acute onset of fever without specific symtoms and after I try to ask about the history of disease contact eg. leptospirosis, typhoid, scrub typhus, dengue and malaria, they cannot give the accurate contact clue to help for diagnosis. Therefore after physical examination no specific abnormal pertinent findings to get diagnosis. Unfortunately the laboratory tools we have eg. Widal,Weil-Felix's test, blood smear, LFT, BUN, Cr, and urinalysis give only suggestive disease. I can't confidentially conclude the definite diagnosis,thus treatment is try to treat by empiric treatment with antimicrobial drugs (one or more) that can cover the causual organisms due to epidemiologic data. Some response to treatment but other are not. Can I conclude the responsive patients are the disease and the unresponsive are not? Can you give the guideline or suggestions to deal with this situation, the acute febrile illness without accurate contact history, without abnormal pertinent findings and the laboratory test are all in normal limitation.And finally what's diagnosis.
Answer: by Dr. Amorn Leelarasamee
This is a very common problem for any doctor who works in any hospital where there is no laboratory facility to accurately diagnose the etiologies of acute undifferentiated fefrile illness (AUFI). This sort of problem is also found even in university hospital.
The only way to accurately diagnose leptospirosis or other etiologies of AUFI is the isolation of the pathogens or by positive antigen detection or serological test. Without the tools, we can only guess the cause and try to treat with an empiric antimicrobial but prompt response to treatment can not be used as firm evidence for diagnosis of any disease. The guideline or therapeutic diagnosis that we propose in the short course or in the book, is used only for the purpose of managing the patients with AUFI. So it is used to solve the problem for the patient but not for the diagnosis. Thus you can not conclude the responsive patients as having the disease and the non-responsive as not having the disease of interest. The diagnosis of AUFI in whom fever subsides after antimicrobial treatment can be both the disease of interest or other self-limiting viral or bacterial infections. Those who do not respond, can be true PUO or non-infectious illness or else.
If you do want to know the correct etiologies of AUFI and write a report or article to be published, you need to collaborate with someone who has the test. If you need further assistance in this regard, you can contact the IDAT again to suggest someone to help you. I think in Buriram, there is a laboratory set up for this purpose.

Question: by Dr. Auttapan (16 Feb 2001)
If a patient had past history of penicillin allergy and he had necessary to use cephalosporin, should I do skin test for cephalosporin before use or give it in closed follow-up without doing skin test?
Answer: by Dr. Mondej Sookpranee
There has been an estimate of 8% cross hypersensitivity to cephalosporin when you have penicillin allergy. It might be OK if you like to try cephalosporin without desensitization. My experience has been very safe doing so ,though the close medical observation is suggested. Choices that might be trouble free in this situation includes erythromycin, vancomycin, targocid.

Question: by นพ.ชัยพร ธีระเกียรติกำจร
ขอรบกวนท่านอาจารย์ช่วย list antibiotics local made ที่ทางสมาคมเห็นว่าใช้ได้ผลดีเท่า original เพื่อทางรพ.จะได้ประหยัดค่าใช้จ่าย เพราะ รพ.ในต่างจังหวัดไม่สามารถพิสูจน์ bioavaibility ได้
Answer: by Dr. Nalinee
1. There is no continuous data on potency study of these preparations. However, the regulation agency (FDA, Thailand) required GMP (good manufacturer practice) for each product that could be marketed.
2. There are numerous companies that manufactured most antibiotics with expiration of patency. For example, there are approximately 22 companies manufactured local made ampicillin injections. The only way to rely on potency check is to rely on GMP license.
3. There is some clue of potency check. The leaflets inserted indicating shelf life and stability of products should be good indicator of potency. If the preparation is said to be unstable in room temperature, it would be worthwhile checking the stock.
4. Last of all, the authority to perform bioequivalence study does not belong to the ID society of Thailand.
Ref 1. Antimicrobial preparations in Thailand. FDA, MOPH, June 1996.